1. Старческий кератоз. Коричневые ороговевшие бляшки, которые часто появляются у пожилых. Старческий кератоз нужно отличать от базальноклеточного рака. У пожилых и у работающих на солнце также встречаются коричневые невусы - лентиго.

  2. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) I типа. Для нейрофиброматоза I типа (периферическая форма нейрофиброматоза) характерна выраженная очаговая гиперпигментация (пятна цвета кофе с молоком), но здесь она почти не заметна на фоне множественных опухолевых узлов - нейрофибром кожи диаметром 2-5 мм. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при неполной пенетрантности кожная симптоматика может быть небогатой: единичные пятна, редкие нейрофибромы. Необходимо осмотреть глаза: харак терны гамартомы радужки. У больного, описанного Реклингхаузеном, были пятна и нейрофибромы кожи, а также поражение кишечника, вызвавшее кишечную непроходимость.

  3. Сосудистые звездочки. Желтушность склер и многочисленные сосудистые звездочки - признаки хронического заболевания печени. Сосудистая звездочка состоит из центрального питающего сосуда и капиллярного венчика, поэтому при надавливании на центральную часть бледнеет вся звездочка. Сосудистые звездочки во время беременности появляются на лице и верхней части туловища; после родов они быстро исчезают, иногда за несколько часов. Сосудистые звездочки образуются в климактерическом периоде. Они характерны также для повышенного сердечного выброса.

  4. Ознобленная волчанка: сыпь на щеках. Сыпь сосредоточена на лбу и на щеках; пустул нет; кожа вокруг глаз не изменена. Цвет сыпи характерный - фиолетово-красный. Поражение кожи при саркоидозе не следует путать с системной красной волчанкой.

  5. Ознобленная волчанка, слепота и дактилит. Ознобленная волчанка чаще бывает у женщин. У женщины обнаруживаются кисты в костях пальцев. Слепота вызывается увеитом.

  6. Системная склеродермия. Выраженные вертикальные складки вокруг рта. Сосуды на щеках и кистях расширены, кожа кистей стянута и уплотнена, часто у таких больных есть синдром Рейно.

  7. Дерматомиозит. Периорбитальная эритема. Наряду с периорбитальным отеком и эритемой характерны изменения кожи рук. У пожилых дерматомиозит часто бывает вторичным, паранеопластическим.

  8. Туберкулезная волчанка: деформация лица. Одно из осложнений туберкулезной волчанки - поражение хрящей. Кроме того, у выздоровевших может развиться базальноклеточный рак, который иногда принимают за рецидив кожного туберкулеза.

  9. Системная красная волчанка. Лихорадка, артралгия, сыпь на лице и голенях внезапны. Появляется эритема на щеках и на носу, которые наиболее подвержены действию солнечных лучей. После биопсии кожи виден шов. Эритема бывает первым симптомом системной красной волчанки, рано или поздно она возникает у 80% больных.

  10. Системная красная волчанка: «бабочка». Эта молодая жительница Гибралтара очень любила загорать, заболела она в начале лета.

  11. Системная красная волчанка. У больной сыпь распространяется на шею. Заметен отек губ.

  12. Андрогенетическая алопеция (VIII стадия по Гамильтону). Это признак завершенного полового развития. Андрогенетическую алопецию обнаруживают также у обезьян. Женщины после менопаузы тоже нередко лысеют по мужскому типу («вдовий чепчик»).

  13. Акромегалия. Акромегалия вызвана гиперсекрецией соматотропного гормона. Мужчина сильно потеет и вообще плохо переносит жару. Лицо крупное, увеличен подбородок, надбровные дуги, губы и нос, сильно нарушен прикус. Все эти симптомы развиваются постепенно; чтобы лучше их оценить, нужно взглянуть на старые фотографии больного. Лицо увеличивается в основном за счет мягких тканей. Изменения внешности могут оставаться незамеченными, пока не появятся другие эндокринные нарушения и не повысится внутричерепное давление, что и вызовет первые жалобы.

  14. Акромегалия (тот же больной). Больной ходит в майке, поскольку ему жарко даже при комнатной температуре.

  15. Акромегалия: гипертрофия мягких тканей лба. Характерная жалоба: «Стала мала шляпа». Кожу лба легко собрать в складки - это признак утолщения мягких тканей.

  16. Ожирение. У женщины средних лет имеется умеренное ожирение: индекс массы тела равен 30 кг/м2. Заметны одутловатость лица и выпадение бровей. Однако это не гипотиреоз: больная сообразительна и даже остроумна, рефлексы живые, функция щитовидной железы в норме.

  17. Острый нефрит: отеки лица. Отеки - один из компонентов нефритического синдрома. Больше всего отекает рыхлая жировая клетчатка глазниц и век. Обычно ямок при надавливании не остается. Примерно так же лицо выглядит при гипернатриемии, гипопротеинемии, белковом голодании, местном воспалении, ангионевротическом отеке и крапивнице.

  18. Лепроматозная проказа. Имеются изменения лица. Кожа лица диффузно уплотнена, особенно страдают брови, губы и нос. Брови выпадают, и на их месте образуются кожная складка: формируется «львиное лицо» (facies leonina). На ушных раковинах и на носу появляются множественные бугорки и узлы (лепромы). Слизистая носа гиперемирована, отечна. При чихании возбудитель проказы, Mycobacterium leprae, попадает в воздух.

  19. Проказа: пятна гипопигментации. На ранней стадии туберкулоидной проказы образуются гипопигментированные пятна, где иногда понижена чувствительность. В отличие от витилиго полной депигментации не происходит. У больного, кроме того, утолщен большой ушной нерв.

  20. Гипотиреоз: одутловатое лицо. Толстое, одутловатое лицо, редкие брови - вот и все внешние признаки. Обнаружено также замедление сухожильных рефлексов- тоже симптом характерный. У человека с широким, туповатым, бесстрастным лицом всегда надо заподозрить гипотиреоз, особенно если есть жалобы на боли в суставах, утомляемость, сонливость и запоры.

  21. Синдром Дауна. Широкое лицо, увеличенный, иногда складчатый, язык. Развитая складка верхнего века (эпикант), глаза раскосые, внутренние края их смещены вниз, переносица плоская. Ладонь короткая, широкая, с единственной поперечной складкой, мизинец иногда укорочен и загнут внутрь.

  22 (а). Гипотиреоз. Первичный диагноз - гиперхолестеринемия. Женщина, страдающая близорукостью, приехала из Португалии с целой пачкой анализов липидного спектра крови. Она жаловалась на парестезию кистей по ночам. Когда больная сняла очки, стала заметна отечность и бледность лица. Обнаружено замедление сухожильных рефлексов. Назначили тироксин, и через четыре месяца уровень холестерина упал с 700 до 300 мг%.

  23 (6). Гипотиреоз: через восемь месяцев лечения (та же больная). Лицо вновь стало таким, как до болезни, возросли умственные способности. Обнаружился еще один симптом: впервые за последние пять лет больной снова пришлось брить ноги. Больная думала, что выпадение волос на ногах - явление возрастное.

  24. Гипотиреоз. Больной утрачивает прежнюю энергичность, ему становится трудно вести дела. Вялость, низкий интеллект, сухость волос, одутловатость лица бывают и в норме, поэтому диагноз гипотиреоза иногда ставят далеко не сразу.

  25. Гипотиреоз: после лечения (того же больного). Через четыре месяца терапии тироксином лицо стало таким, как до болезни.

  26. Гипотиреоз. Больная сонлива и жалуется на запоры.

  27. Гипотиреоз: после лечения (та же больная). Теперь она спит гораздо меньше.

  28. Гипотиреоз. У больной появились отеки ног, с диагнозом варикозного расширения вен ее направили к хирургу. Тот с первого взгляда поставил верный диагноз и порекомендовал обратиться к эндокринологу.

  29. Гипотиреоз: после лечения (та же больная). Исчезла одутловатость лица и сухость волос. Изменились и черты лица, и его выражение.

  30. Рак надпочечника: синдром Кушинга1. У девушки обыкновенные угри и гирсутизм, сальные кожа и волосы, лунообразное лицо. Кожа истончена и потому кажется гиперемированной. Симптомы вызваны повышением уровня кортикостероидов в плазме. Синдром Кушинга возникает при следующих состояниях: аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (болезнь Кушинга); эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (мелкоклеточный рак легкого, другие опухоли, в остальном часто бессимптомные); опухоли надпочечников, секретирующие кортикостероиды (уровень адренокортикотропного гормона при этом не повышен); прием кортикостероидов. Гирсутизм при раке надпочечников обусловлен тем, что опухоль не способна вырабатывать кортизол и в кровь попадают его предшественники, обладающие андрогенными свойствами. При аденоме надпочечников синтез кортизола достаточен и симптоматика иная: увеличение веса, ожирение лица, отложение жира в надключичной области, легкий гирсутизм, сахарный диабет, артериальная гипертония, мышечная слабость, обыкновенные угри, истончение кожи и остеопороз.

  31. Лекарственный синдром Кушинга: ранняя стадия. Видно, как менялось лицо в течение следующих восьми месяцев приема кортикостероидов.

  32. Лекарственный синдром Кушинга (тот же больной, позднее).

  33. Лекарственный синдром Кушинга (еще позднее). Ярко выраженные проявления синдрома Кушинга.

  34. Болезнь Кушинга. Из-за мышечной слабости больная не может встать с пола после падения, у нее множественные синяки, легкий гирсутизм, багровые стрии на руках и тяжелый остеопороз со спонтанными компрессионными переломами позвоночника.

  35. Лекарственный синдром Кушинга. Больная долгое время получала преднизолон. Заметно отложение жира над ключицами.

  36. Раковая кахексия. Крайнее истощение у больного-мусульманина с множественными метастазами рака желудка. Аппетит полностью отсутствует. Молитвенная мозоль на лбу почти исчезла: больной настолько слаб, что не встает с постели.

  37. Похудание, измождение, желтуха. У больного рак поджелудочной железы.

  38. Квашиоркор. Это тяжелое заболевание, вызванное белковым голоданием, квашиоркору нередко предшествует инфекция. Основные симптомы - общая слабость, отеки, депигментация кожи. У этого мальчика заметен периорбитальный отек и отек подкожной клетчатки живота.

  39. Истощение. Кожа ног выглядит так же, как при квашиоркоре.

  40. Герпес при пневмококковой пневмонии. Женщина поправляется после пневмонии. Герпес при пневмонии появляется примерно в 30% случаев, обычно на фоне лихорадки.

  41. Тиреотоксикоз. Больная раздражительна и плохо переносит жару. Она выглядит настороженной, кожа влажная, заметен экзофтальм, особенно выраженный справа, где видна полоска склеры над радужкой.

  42. Тиреотоксикоз у араба. Полоска склеры над радужкой на обоих глазах одинаковые. Полоска склеры видна и над радужкой, и под ней. Отметим, что полоска склеры под радужкой появляется и у здоровых людей, когда они смотрят вверх.

  43. Тиреотоксикоз. Жалобы на сердцебиение и похудание несмотря на хороший аппетит. Больной худой, обильно потеет. Экзофтальм и полоска склеры над радужкой слева.

  44. После струмэктомии (тот же больной). Достигнут эутиреоз, и больной набрал прежний вес. Раздражительность исчезла, экзофтальм уменьшился.

  45. Тиреотоксикоз: тяжелая офтальмопатия Грейвса. Больной, по профессии водитель, с некоторых пор стал выходить из себя при заторах на дороге. Это было настолько на него не похоже, что начальник отправил его к врачу. Выявлены симптомы диффузного токсического зоба (болезни Грейвса): периорбитальный отек, отек конъюнктивы (хемоз), инъекция конъюнктивы, полоска склеры над радужкой. Экзофтальм справа выражен настолько, что больной не может полностью сомкнуть веки, а это чревато высыханием и изъязвлением роговицы. Отек и инъекция конъюнктивы наиболее выражены у наружных углов глаз, вблизи места прикрепления латеральной прямой мышцы глаза, они делают экзофтальм менее заметным.

  46. Экзофтальм (тот же больной). Правый глаз не закрывается, что чревато высыханием и изъязвлением роговицы.

  47. Столбняк: сардоническая улыбка (risus sardonicus). Больная буквально приползла поздней ночью в одну из нигерийских больниц. Мышцы лба, крыльев носа, углов рта были напряжены, лицо застыло в страдальческой гримасе. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы и подкожные мышцы шеи тоже напряжены. Это тяжелый столбняк. Застывшая сардоническая улыбка бывает также при отравлении стрихнином, при истерии и симуляции столбняка.

  48. Болезнь Паркинсона: неподвижное лицо. Лицо женщины не отражает ее настроения. Шея согнута, заметно напряжены грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Лицо потное, сальное, мигание редкое, взгляд как будто удивленный. Несмотря на бедность мимики, больные все-таки могут улыбаться - это характерный признак болезни Паркинсона (дрожательного паралича) и псевдобульбарного синдрома.

  49. В12-дефицитная анемия. Бледная кожа, голубые глаза, седые волосы. Больная жалуется на покалывание в кистях. Тут могут быть две причины: полинейропатия из-за дефицита вита-мина В12 или сдавление срединных нервов (синдром запястного канала) из-за гипотиреоза.

  50. Метастазирующая меланома. У больного 15 лет назад была удалена меланома на бедре. Сейчас у него увеличена печень, кожные покровы гиперпигментированы: меланома с метастазами (в частности, в глазницу) вызвала меланоз.

  51. Бледный араб. Жалобы на кровотечение из прямой кишки. Больной вял, кожа коричневая, с желтоватым оттенком, губы бледные.

  52. Рожа. После ночного озноба начался зуд лица. Рожа - это стрептококковая инфекция кожи, сопровождается лимфангиитом.

  53. Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). Недостаточность коры надпочечников бывает первичной (аутоиммунное поражение надпочечников, реже - при туберкулезе) и вторичной - при болезнях гипофиза. 0 Болезнь Аддисона нередко сопровождается витилиго. Кожа гиперпигментирована, больные кажутся загорелыми, но в отличие от загара все тело гиперпигментировано равномерно.

  54. Подагрический тофус. Сквозь кожу просвечивают отложения уратов в хряще; тофус имеет характерный цвет слоновой кости.

  55. Выделение уратов из тофуса. Из проколотого тофуса ураты выдавливаются, как зубная паста. При подозрении на приступ подагры надо обязательно исследовать суставную жидкость, иначе диагноз подагры так и останется предположительным.

  56. Врожденный сифилис: симптом «кошачьих усов». От углов рта веером расходятся трещины кожи. Воспаление незначительно, но трещины оставляют после себя рубцы (симптом Робинсона-Фурнье).

  57. Слюннокаменная болезнь: рецидивирующее увеличение слюнной железы. Железа увеличивается из-за застоя слюны и воспаления.

  58. Синдром Шегрена. Язык сухой, околоушная слюнная железа увеличена. Сухость языка и глаз называют синдромом Шегрена. Если другого заболевания обнаружить не удается, то говорят о болезни Шегрена (первичный синдром Шегрена, сухой синдром). Синдром Шегрена развивается при саркоидозе, коллагенозах, первичном билиарном циррозе печени. Возможно поражение любых экзокринных желез.

  59. Амилоидоз. Стойкое двухстороннее увеличение околоушных желез. Как говорят, околоушные железы по-настоящему увеличены, когда их видно сзади. При стойком увеличении слюнных желез можно предположить инфильтративный процесс: лимфому, саркоидоз или, как в данном случае, амилоидоз. Гипертрофия слюнных желез наблюдается также при булимии - патологически повышенном аппетите (bulimia nervosa).

  60. Ветряная оспа: слизистая рта. При ветряной оспе на небе и языке может появляться везикулярная сыпь, она напоминает мелкие афты. Афты наблюдаются и при других инфекциях, при болезни Бехчета, злокачественных новообразованиях, болезнях крови, лекарственной аллергии, кожных болезнях (красный плоский лишай, пузырчатка, синдром Стивенса-Джонсона).