Клиническая характеристика боли в грудной клетке и в области сердца.

Наиболее частой причиной боли в грудной клетке и в области сердца и наиболее угрожающей состоянию больного является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В связи с большой распространенностью ИБС существует тенденция связывать боль в области сердца и грудной клетки именно с этим заболеванием. Вместе с тем боль в области сердца может быть обусловлена и внекардиальными причинами. С другой стороны, в части случаев ИБС протекает без выраженных болевых ощущений, проявляясь аритмией, сердечной недостаточностью, иногда внезапно заканчивается смертью среди, казалось бы, полного благополучия.

Боль в области груди, симулирующая коронарную болезнь, возможна при очень многих заболеваниях.

ИБС нужно отличать от:

- заболеваний легких: эмболии легочной артерии, спонтанного пневмоторакса, спонтанной эмфиземы средостения, опухолей грудной клетки и средостения, заболеваний диафрагмы, плевры, массивного ателектаза легких;

- заболеваний сердечно-сосудистой системы: острого перикардита, расслаивающей аневризмы аорты, аортита и аневризмы аорты, легочно-сосудистой недостаточности, острой недостаточности кровообращения, острого ревмокардита, пороков сердца, пароксизмальной тахикардии, опухолей сердца и перикарда;

- болезней органов пищеварения: болезней пищевода, желудка, диафрагмальной грыжи, болезней желчного пузыря, острого панкреатита;

- болезней костей и суставов: спондилита, радикулита, переломов ребер, синдрома шейных ребер и передней лестничной мышцы, артрита плечевого сустава, бурсита плечевого сустава, синдрома плеча и руки, боли в груди после инфаркта, синдрома болезненности мечевидного отростка;

- заболеваний центральной нервной системы: грыжевого выпячивания межпозвоночного диска в шейном отделе, опухолей спинного мозга, опоясывающего лишая, неврита плечевого сплетения, повышенной возбудимости сонного синуса, табетического криза;

- прочих заболеваний: прекоматозного состояния при диабете, неврозов, страхов, симуляций, анемий, заболеваний щитовидной железы, сердечной мигрени, повышенной чувствительности к кофеину и т. д.

А. М. Воробьев с соавторами (1983, 1990) группируют заболевания, сопровождающиеся болевыми ощущениями в области сердца следующим образом:

- заболевания периферической нервной системы: шейно-плечевые радикулиты различной этиологии, симпатальгии и межреберная невралгия, шейно-плечевой плексит, раздражения нервных сплетений и стволов зоны С5–D6;

- патология ребер;

- заболевания пищеварительного аппарата, вызывающие либо смещение сердца, либо боли, имитирующие стенокардию;

- заболевания легких, плевры, средостения;

- воспалительные заболевания сердца;

- хронический тонзиллит;

- синдром передней грудной стенки.

Отдельно авторы рассматривают неврозы сердца (пубертатное сердце, кардиофобию и др.) и климактерическую кардиопатию.

По наблюдениям И. Е. Ганекиной (1987), кардиалгии могут развиться при гипоталамических расстройствах, гипервентиляционном синдроме, при неврозах, климактерической кардиопатии. Вместе с тем автор подчеркивает, что во всех этих случаях необходима тщательная дифференциальная диагностика, так как ИБС может сочетаться с этими нарушениями и привести к инфаркту миокарда. Патогенез боли при этих заболеваниях сходен с патогенезом боли при ИБС.

Другие же заболевания не имеют общих с ИБС механизмов и напоминают ее только наличием болевого синдрома.

К ним можно отнести межреберные невралгии, мышечную и костную боль, аневризму аорты, заболевания пищевода, грыжи пищеводного отверстия, тонзилогенные миокардиодистрофии, инфекционно-аллергические миокардиты, «патологическое спортивное сердце» и сердечно-сосудистые неврозы.

Описанные рефлекторные формы грудной жабы скорее всего развиваются на фоне пораженных венечных артерий сердца, и рефлексы с пораженного желчного пузыря, желудка и т. д. только способствуют развитию обычной формы коронарной недостаточности. Как правило, как бы ни были выражены рефлекторные воздействия с других измененных органов при интактных венечных сосудах сердца, они не приводят к развитию приступов грудной жабы.

Клиническая характеристика боли в грудной клетке и в области сердца при различных заболеваниях

Ишемическая болезнь сердца
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, проявляющихся болевым синдромом в области груди и сердца, ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) занимает доминирующее положение.

Общепринято, что в основе ИБС лежит атеросклеротическое сужение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда и способствующее возникновению коронаротромбозов.

2 — легочная артерия;

3 — легочные вены;

4 — левое предсердие;

5 — левый желудочек;

6 — правый желудочек;

7 — нижняя полая вена;

8 — правое предсердие;

9 — верхняя полая вена

Клиническая форма

Согласно рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979 г.), различают 5 классов, или форм, ИБС:

I. Первичная остановка кровообращения.

II. Стенокардия:

1. Напряжения:

- впервые возникшая;

- стабильная;

- прогрессирующая.

2. Покоя (спонтанная):

- особая форма стенокардии.

III. Инфаркт миокарда:

1. Острый инфаркт миокарда:

- определенный;

- возможный.

2. Перенесенный инфаркт миокарда.

IV. Сердечная недостаточность.

Стенокардия

Стенокардия — грудная жаба, одна из форм ИБС (ишемической болезни сердца).

Этиология, патогенез стенокардии

Основной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий (артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу). Кроме того, существуют факторы, способствующие развитию ИБС и приступов стенокардии. Это так называемые факторы риска (их более 30):

- повышение уровня холестерина в крови;

- повышенное артериальное давление;

- избыточный вес;

- заболеваемость сахарным диабетом;

- малоподвижный образ жизни;

- нервно-психические перенапряжения

Особенно опасно сочетание нескольких факторов риска, так как при этом вероятность заболевания возрастает в несколько раз.

Стенокардия наблюдается при атеросклерозе венечных артерий сердца, спазме венечных, в основном склерозированных артерий, закупорке венечных артерий тромбом или реже эмболом, острых и хронических воспалительных процессах венечных артерий, сдавлении или ранении венечных артерий, резком понижении диастолического давления, резко учащенной деятельности сердца и т. д.

Стенокардия рефлекторного характера бывает при желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, плеврите, почечнокаменной болезни и т. д. Описаны случаи условнорефлекторной стенокардии.

Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение сердечной деятельности в результате больших психоэмоциональных напряжений, главным образом отрицательного характера (испуг, горе и т. д.), гораздо реже — положительного (внезапная радость и т. д.).

Так, и с нетрадиционной точки зрения (Луиза Хей, 1996 г.), болезни сердца возникают тогда, когда имеются давнишние эмоциональные проблемы, имеется дефицит радости, черствость.

Клинические формы

Существует множество различных классификаций стенокардии.

Выделяют следующие клинико-патологические факторы стенокардии.

I. Собственно коронарные:

коронарносклеротические;

коронарные.

II. Рефлекторные:

1. Висцеро-коронарные:

- с желчного пузыря и желчевыводящих путей;

- с пищеварительного аппарата;

- с плевры и легких;

- при хронических тонзиллитах;

- при почечнокаменной болезни.

2. Моторно-коронарные:

- при периартритах плечевых суставов;

- при поражении позвоночного столба.

3. Комбинированные вицерально-моторно-коронарные.

III. При поражении нервной системы:

- ангионевротические;

- при гипоталамической недостаточности;

- при поражениях периферической нервной системы.

IV. Дисметаболические и циркуляторные:

- при климактерическом неврозе;

- при тиреотоксикозе;

- при пневмосклерозе и легочно-сердечной недостаточности;

- при анемии;

- при пароксизмальной тахикардии;

- при аортальных пороках сердца.

Для оценки больных стабильной стенокардией выделяют четыре функциональных класса:

- латентная стенокардия — обычная физическая нагрузка не вызывает приступа;

- стенокардия легкой степени — небольшое ограничение обычной активности;

- стенокардия средней тяжести — заметное ограничение физической активности;

- тяжелая стенокардия — возникновение приступов стенокардии при любой физической нагрузке.

К нестабильной стенокардии относят:

- впервые возникшую стенокардию (до 1 месяца);

- стенокардию напряжения с прогрессирующим течением;

- острую коронарную недостаточность — стенокардию покоя с длительностью приступов до 15 мин;

- постинфарктную стенокардию — стенокардию, появившуюся в течение месяца после инфаркта миокарда;

- лабильную стенокардию (утяжеление в течение ближайшего месяца стенокардии напряжения с переходом в более высокий функциональный класс, появление стенокардии покоя на фоне стабильной стенокардии, учащение приступов стенокардии покоя, прекращение эффекта от приема нитроглицерина).

Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления или жжения. Интенсивность боли различна — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать.

Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — в нижней, иногда — слева от грудины, главным образом, в области II — III ребра, значительно реже — справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль ирадиирует преимущественно влево, реже — вправо и влево, изредка — только вправо. Чаще наблюдается иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях — в область живота и очень редко — в нижние конечности.

Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь (обычно 1–5 мин, реже — дольше).

Любой болевой приступ, продолжающийся более 10–15 мин, а тем более 30 мин, должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда. Хотя известны случаи стенокардии длительностью до 2–3 ч при отсутствии инфаркта миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации. Изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после него больной некоторое время ощущает слабость, разбитость.

Возникновение боли при стенокардии связано с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Существуют различные индивидуальные причины появления боли. Наиболее частой причиной является физическое напряжение (стенокардия напряжения), величина которого значительно варьирует.

Чаще всего приступ связан с ходьбой. Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду. Приступ часто возникает при перемене окружающей температуры (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникать в покое без видимой причины, часто ночью среди сна (стенокардия покоя). А в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения.

Во время приступа стенокардии лицо бледнеет, приобретает цианотичный оттенок, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные.

Иногда наблюдается гиперестезия кожи в месте боли и ее иррадиации.

Таблица № 5. Степень надежности различных признаков в диагностике стенокардии (В. Х. Василенко, 1980 г.)

Дыхание редкое, поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежается; иногда вначале учащается, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо пульс нормальный. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего — экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различные нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление нормальное.

Боль при стенокардии необходимо дифференцировать от боли при инфарктах миокарда (крупно- и мелкоочаговых), а также от заболеваний, протекающих с болью в грудной клетке, заболеваний ЦНС, опорно-двигательного аппарата, средостения, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, левое плечо, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз, особенно шейного отдела, спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III — IV ребер (синдром Титце) и др.

В отличие от стенокардии, боль продолжительная и возникает сразу с момента начала движения, тогда как при стенокардии боль появляется через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклон, поворот туловища, запрокидывание головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями, не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгезирующих препаратов.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной), иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиальной части (язве, раке, кардиоспазме), диафрагмальных грыжах.

Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией, срыгиванием и другими диспептическими явлениями.

Трудно дифференцировать стенокардию и боль, связанную с диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникнуть ночью в горизонтальном положении после обильной пищи, что дает основание предполагать стенокардию покоя; боль проходит в вертикальном положении, после приема антацидных препаратов.

Также трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможности стенокардии. С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления. Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно-сосудистой системы, боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином, может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокордина; физическая нагрузка не провоцирует боль, а наоборот, может ее устранить. Кроме кардиалгии, у больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, иррадиирующей в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии. Подробно о характере болевого синдрома при климактерической кардиомиопатии см. далее.

Термин «инфаркт» употребляется для обозначения омертвевшего участка ткани какого-либо органа, появляющегося в результате внезапного нарушения местного кровообращения. Он может развиться в сердце, почках, селезенке, легких, головном мозге, кишечнике и т. д.

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное развитием очага некроза (омертвения) в сердечной мышце, — является одной из форм ишемической болезни сердца.

- Чаще всего (97–98% случаев) причиной инфаркта миокарда является атеросклероз венечных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу. В этих артериях вследствие резкого их сужения за счет атеросклеротических бляшек нарушается кровоток, сердечная мышца получает недостаточное количество крови, в ней развивается ишемия (местное малокровие), которая при отсутствии соответствующей терапии заканчивается инфарктом.

- Кроме того, причинами инфаркта миокарда могут быть тромбоз (закупорка) коронарной артерии или длительный ее спазм.

- продромальный (предынфарктный), длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца, он может отсутствовать;

- острейший период — от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 мин до 2 ч);

- острый период (образование некроза и миомаляции) — от 2 до 14 дней;

- подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной)

— до 4–8 недель от начала заболевания;

- постинфарктный период (увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования) — до 3–6 месяцев от начала инфаркта.

По клиническим и электрокардиографическим (как и патологоанатомическим) данным выделяют инфаркт миокарда:

- трансмуральный (проникающий, захватывающий все слои сердца);

- интрамуральный (в толще мышцы);

- субэпикардиальный (прилегающий к эпикарду);

- субэндокардиальный (прилегающий к эндокарду).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда повреждение может распространяться по окружности (циркулярный инфаркт миокарда).

Инфаркт миокарда в зависимости от локализации делят на передний, задний, боковой, бывают различные комбинации этих локализаций.

Если в течение 8 недель, то есть на протяжении острого периода заболевания, возникают новые очаги некроза, говорят о рецидивирующем инфаркте миокарда. О затяжном течении инфаркта миокарда говорят в том случае, если при одном и том же очаге задерживается его обратное развитие (длительно сохраняется болевой синдром, в более длительные сроки нормализуются биохимические показатели) или очаг формируется не сразу, а постепенно расширяется с последующим, как правило, замедленным обратным развитием и формированием рубца.

Симптомы. Доминирующим симптомом при инфаркте миокарда является боль в области сердца. Боль носит характер стенокардической (соответствует предынфарктному периоду), отличаясь часто тяжестью, длительностью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина. Боль локализуется наиболее часто в предсердной области, имеет давящий, сжимающий, сковывающий характер, как правило, иррадиирует в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Иногда боль распространяется на несколько областей, возможна иррадиация и в другие участки, например в правую половину грудной клетки, в правое плечо и правую руку, в надчревную область, в более отдаленные от сердца участки. Возможны различные сочетания иррадиации боли из предсердной области — типичной (левая половина тела) с атипичной (надчревная область, правая половина тела).

Типичным считается status anginosus, когда резко выраженный и длительный синдром стенокардии характеризуется болью за грудиной, хотя она может быть в области верхушки сердца. В ряде случаев боль локализуется в надчревной области (status gastralgicus), а также в правой половине грудной клетки, захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки.

Длительность и интенсивность приступа весьма вариабельны. Боль может быть кратковременной и продолжительной (более суток). Иногда болевой синдром характеризуется одним длительным интенсивным приступом, в некоторых случаях возникает несколько приступов с постепенно нарастающей интенсивностью и длительностью боли. Иногда боль носит слабовыраженный характер.

Фактически любой приступ стенокардии и даже болевой синдром в области сердца у человека с факторами риска ИБС должен вызывать подозрение относительно возможного развития инфаркта миокарда.

Дифференцировать инфаркт миокарда можно без больших трудностей, если заболевание протекает типично.

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся:

I. Периферическая с атипичной локализацией боли:

- леворучная;

- леволопаточная;

- гортанно-глоточная;

- верхнепозвоночная;

- нижнечелюстная.

II. Абдоминальная (гастралгическая).

III. Астматическая.

IV. Коллаптоидная.

V. Отечная.

VI. Аритмическая.

VII. Церебральная.

VIII. Стертая (малосимптомная).

IX. Комбинированная.

Атипичные формы чаще всего отмечаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного инфаркта миокарда.

Таблица № 6. Основные дифференциально-диагностические признаки инфаркта миокарда и стенокардии

Чаще атипичным бывает только начало инфаркта, в дальнейшем, как правило, инфаркт миокарда становится типичным.

Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли характеризуется болью различной интенсивности, иногда нарастающей, не купирующейся нитроглицерином, локализующейся не за грудиной и не в прекардиальной области, а в атипичных местах — в области горла (гортанно-глоточная форма), в левой руке, кончике левого мизинца (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная). При этом могут быть слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения, аритмии, падение артериального давления. При абдоминальном (гастралгическом) типе инфаркта миокарда, наблюдающемся при диафрагмальном (заднем) инфаркте, интенсивные боли проявляются в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половине живота. Одновременно бывают рвота, тошнота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта с резким расширением желудка, кишечника. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике болей в животе.

Дифференциальную диагностику при атипичном течении следует проводить особенно тщательно, следует иметь в виду все заболевания, которые могут сопровождаться левожелудочковой или левопредсердной недостаточностью (сердечной астмой), бронхиальную астму — при астматической форме; острые заболевания органов брюшной полости — при гастралгической форме, функциональные и органические поражения миокарда — при аритмической форме; функциональные и органические поражения ЦНС — при церебральной форме; все заболевания, которые могут сопровождаться шоком или коллаптоидным состоянием — при шоковой форме.

Типичную форму инфаркта миокарда (крупноочагового и мелкоочагового), помимо вышеуказанной характеристики, следует дифференцировать не только от стенокардии, но и от других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в области передней поверхности грудной стенки, за грудиной, в области шеи, сердца. Особого внимания заслуживают: острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий, миокардит Абрамова-Фидлера, спонтанный пневмоторакс, кардиалгии гипокоронарного генеза.

Острый перикардит, как и инфаркт миокарда, характеризуется болью в области сердца, шумом трения перикарда, повышением температуры, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, появлением С-РБ, повышением активности трансаминаз, инверсией зубца Т на ЭКГ.

Однако боль в области сердца при перикардитах не имеет характерной для инфаркта миокарда иррадиации, шум трения перикарда носит более грубый характер, выслушивается на большом пространстве и держится длительно.

Диагностика значительно облегчается в случаях, если у больного возникает перикардит ревматического, туберкулезного, уремического и др. происхождения и имеются симптомы основного заболевания.

При расслаивающей аневризме аорты также резко выражен болевой синдром в области грудной клетки, который нередко сопровождается обмороком, профузным потоотделением, одышкой, тахикардией, повышением температуры тела, увеличением содержания лейкоцитов и СОЭ. Последующее развитие сердечной недостаточности больше усиливает сходство этого заболевания с инфарктом миокарда.

Боль при расслаивающей аневризме аорты возникает внезапно, без каких-либо предвестников, тогда как при инфаркте миокарда в предшествующие дни может наблюдаться нестабильная стенокардия или предынфарктное состояние. Интенсивность боли при инфаркте миокарда нарастает и достигает максимума через некоторое время (через 0,5–1 ч), при расслаивающей аневризме наиболее интенсивная боль отмечается в самом начале заболевания, то есть в момент надрыва (разрыва) аорты.

Если состояние не ухудшается, то боль постепенно уменьшается. Она обычно иррадиирует не в руку, а в спину, может постепенно, по мере распространения гематомы, опускаться вниз и носить мигрирующий характер. При инфаркте миокарда этого не бывает. Дифференциальная диагностика облегчается при появлении признаков закрытия артерий, отходящих от аорты в нисходящей последовательности (церебральные нарушения, гематурия, признаки нарушения мезентериального кровообращения и т. д.).

Тромбоэмболия легочных артерий, как и инфаркт миокарда, характеризуется значительным болевым синдромом в передней области грудной клетки, одышкой, цианозом, снижением артериального давления, тахикардией, возможен шок, в сердце выслушивается ритм галопа.

Однако боль при легочной тромбоэмболии, внезапная и резко выраженная («кинжальная») с самого начала ее возникновения, сразу же сопровождается значительными признаками прежде всего легочной, а затем сердечной недостаточности (одышка, цианоз), у мечевидного отростка выслушивается ритм галопа.

При отсутствии отрицательной динамики наблюдается улучшение клинического состояния и изменений ЭКГ, чего не бывает при инфаркте миокарда. В дальнейшем появляются признаки инфаркта легкого с типичной клинической, лабораторной и рентгенологической картиной.

Миокардит Абрамова-Фидлера с острым течением может давать сходную с инфарктом картину при сосудистом клинико-анатомическом или псевдокоронарном варианте, а также при смешанной форме, когда болевая (псевдокоронарная) форма сочетается с асистолической (развитие сердечной недостаточности), аритмической и тромбоэмболической.

Наблюдаемые при этом боль в области сердца, явления недостаточности кровообращения, различного вида аритмии, тромбоэмболии, ритм галопа при аускультации сердца, повышение температуры тела и т. д. весьма сходны с таковыми при инфаркте миокарда.

Необходимо учитывать, что при этой форме миокардита болевой синдром не появляется внезапно и не достигает обычной такой силы, как при инфаркте миокарда. Преобладает выраженная кардиомегалия, прослеживается связь с перенесенной ранее инфекционной и аллергией.

Спонтанный пневмоторакс, особенно левосторонний, может в определенной степени симулировать развитие инфаркта миокарда, так как при этом возникают внезапно боль, одышка, цианоз, снижается артериальное давление.

При значительном пневмотораксе на ЭКГ могут появиться изменения, характерные для острого легочного сердца (аналогичные наблюдаемым при легочной тромбоэмболии).

Однако боль при спонтанном пневмотораксе не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации, отмечается отставание экскурсии диафрагмы и т. д.

Осложнение инфаркта миокарда
Одним из наиболее тяжких осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок.

Проявляется расстройствами сознания, выраженной артериальной гипотензией, периферической вазоконстрикцией с тяжелыми нарушениями микроциркуляции.

Е. И. Чазов (1971) различает 4 формы кардиогенного шока:

- рефлекторный, в патогенезе которого лежит в основном болевой раздражитель, клиническое течение этого вида шока относительно легкое;

- «истинный» кардиогенный, в развитии которого важную роль играет нарушение сократительной способности миокарда;

течение тяжелое с классической картиной периферических признаков шока и снижением диуреза;

- ареактивный кардиогенный — самая тяжелая форма со сложным многофакторным патогенезом (тяжелые нарушения сократительной способности миокарда и микроциркуляции, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с явлениями секвестрации, расстройством газообмена и метаболических процессов);

- аритмический кардиогенный, в основе которого лежит снижение минутного объема крови вследствие тахи- и брадисистолии (пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия; полная предсердно-желудочковая блокада и др.).

Изменения, наблюдаемые при климаксе, подразделяют на климактерическую кардиалгию, когда боль в области сердца не сопровождается изменениями сердца или нарушениями ритма, и климактерическую кардиопатию, характеризующуюся изменениями на ЭКГ и нарушением ритма сердечной деятельности.

Механизм развития этих изменений в настоящее время до конца не ясен. При установлении клинического диагноза климакса учитывают следующие признаки:

- вегетативные явления (чувство «прилива и отлива», чувство жара и т. д.);

- изменения в нервно-психической сфере (раздражительность, эмоциональная лабильность, слезливость, бессонница, ухудшение памяти, неустойчивое настроение, различные страхи, особенно связанные с состоянием здоровья);

- мочеполовые симптомы климакса (у мужчин): снижение либидо и угасание потенции на фоне вегетативных нарушений, гипертрофия предстательной железы и связанные с этим дизурические явления. При патологическом климаксе предстательная железа увеличивается, в то время как физиологически с возрастом она уменьшается.

Однако часто у таких больных не только нет сексуальных расстройств, а наоборот, иногда в начале климакса повышается половая функция; больные жалуются на заболевания внутренних органов. Диагностические затруднения в таких случаях обусловлены тем, что проявления климактерического невроза обычно совпадают по времени с активной стадией атеросклероза, и на фоне климакса ИБС может впервые проявиться и протекать атипично.

Симптомы. Интенсивность болей, а также в значительной мере их локализация и иррадиация не могут быть достаточным диагностическим критерием. Боль локализуется чаще в левой половине грудной клетки, иррадиирует в левую руку.

Диагностическое значение имеют длительность боли, условия, при которых она возникает, эффективность противоболевых средств. Боль носит часто длительный, постоянный характер, не связана с физической нагрузкой, наоборот, чаще возникает в покое, при волнении; в части случаев физическая нагрузка даже уменьшает интенсивность боли.

При климактерических кардиалгиях прием нитроглицерина эффекта не дает, лучше назначать седативные средства и бета-блокирующие препараты. Боль сопровождается выраженными вегетативными проявлениями — ознобом, потоотделением, усиленным мочеотделением, приливами крови, одышкой, не связанной с физическим напряжением, сердцебиениями, колебаниями артериального давления.

Для дифференциальной диагностики климактерической миокардиопатии (кардиалгии) проводят исследование ЭКГ, нагрузочные тесты (позволяющие точно и постепенно дозировать физическую нагрузку), индераловую пробу, коронарографию. Но ко всем результатам исследования следует относиться довольно осторожно, так как в этот период времени активно развивается атеросклеротический процесс.

У больных с неврозами сердца боль в области сердца может быть двух разновидностей: либо настоящая ангинозная боль, возникающая после эмоциональных напряжений и, реже, после физической нагрузки, либо постоянная длительная боль в области верхушки сердца, иногда пульсирующего характера, сопровождающаяся значительной кожной гиперестезией в области сердца, а также левой лопатки и руки. Боль может усиливаться при форсированном дыхании, чем напоминает боль в плевре. В части случаев наряду с постоянной болью периодически развиваются приступы острой колющей боли.

Боль при неврозах сопровождается другими проявлениями нарушения нервной регуляции как сердца (ощущение сердцебиений при ускоренном или иногда даже нормальном числе сердечных сокращений), так и сосудистых реакций (повышение уровня артериального давления, приливы крови к лицу, покраснение лица).

Однако на основании субъективных ощущений нельзя четко дифференцировать неврозы и приступы стенокардии; объективные данные при этих двух процессах также очень скудные и сходные.

Для проведения дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ всех субъективных, объективных и инструментальных данных (неоднократная регистрация ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, исследование активности ферментов и др. биохимических показателей крови). Неврозы могут протекать как без, так и с изменениями ЭКГ.

Проявление невроза сердца часто сочетается с проявлениями общего невроза. Больные испытывают чувство постоянной тревоги, беспричинное беспокойство, повышенную нервную возбудимость, несдержанность и вспыльчивость, у них ухудшается сон.

Течение неврозов сердца длительное и доброкачественное, характеризующееся обилием субъективных ощущений при отсутствии симптомов органического поражения сердца.

Необходимо помнить, что для ранних стадий атеросклеротического процесса характерны невротические проявления;

Перикардит чаще всего развивается как осложнение хронических и острых заболеваний — туберкулеза, ревматизма, сепсиса, коллагеновых болезней, поражения почек с развитием уремии, пневмонии, острых аллергических реакций после введения сывороток и антитоксинов, но может быть и самостоятельным заболеванием.

Перикардитом нередко осложняется инфаркт миокарда в связи с переходом воспалительного процесса с миокарда на перикард, чаще на 2–3-й день болезни, или вторично, через несколько недель, как проявление синдрома Дресслера.

В старших возрастных группах (после 50 лет) перикардиты бывают опухолевого происхождения.

В последние годы все чаще описываются так называемые идиопатические перикардиты, в развитии которых, возможно, играют роль вирусная инфекция, аллергическая перестройка.

При перикардите боль в груди подострая или тупая, начинается постепенно, отличается однообразием и длительностью (в течение многих часов и дней). Боль в груди, а иногда и в надчревной области при движении, дыхании, кашле, глотании, в положении лежа усиливается, поэтому больные предпочитают находиться в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем или ходить.

Иногда больные ощущают, «как будто кто-то забил кол» в область грудной клетки. В отдельных случаях перикардит начинается в виде приступа внезапной, интенсивной режущей или давящей боли за грудиной.

Боль в течение многих часов наводит врача на мысль об инфаркте миокарда, особенно если больной находится в коллаптоидном состоянии.

Иррадиация боли менее характерна, чем при стенокардии, боль скорее носит локальный характер. Однако нередко больные жалуются на боль в надчревной области или за грудиной, отдающую в верхнюю часть живота, правое предплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо. Реже боль распространяется по левой половине грудной клетки, отдает в левую лопатку, ощущается при глотании.

Симптомы. Отсутствует характерная для коронарной боли иррадиация, боль длительная, появляется зачастую после физической нагрузки, продолжительная (в течение многих дней и недель), в то время как боль, связанная с недостаточностью коронарного кровообращения, продолжается не более получаса, за исключением случаев развития острой недостаточности венечного кровообращения; после приема антиангинальных средств (нитроглицерина) боль не проходит.

Поражение плевры может быть причиной боли и при заболеваниях легких (рак легкого, крупозная пневмония, плевропневмония). Боль в грудной клетке наряду с упорным кашлем и одышкой может быть одним из ранних проявлений рака легкого.

Симптомы. Из поражений плевры преобладают сухие (фибринозные) плевриты как инфекционного, так и токсического происхождения, а также травматические плевриты. Тяжелый приступ боли в грудной клетке может привести к развитию спонтанного пневмоторакса как у больных с заболеваниями легких, так и у практически здоровых.

Боль, подобная боли при инфаркте миокарда, может возникнуть при тромбозе основного ствола или крупных ветвей легочной артерии, инфаркте легкого.

Мучительная, очень сильная боль характерна для больных злокачественными опухолями плевры.

Резкая боль в грудной клетке упорного характера наблюдается при актиномикозе легких в связи с распространением воспалительного процесса и прорастанием актиномицетами межреберных нервов, а также с вовлечением нервных ганглиев.

К более редким вариантам относятся случаи пароксизмального трепетания диафрагмы, симулирующего приступы стенокардии, трихиноза диафрагмы, массивного ателектаза легких.

Боль в грудной клетке возможна при некоторых заболеваниях желудка — язвенной болезни, особенно в случае локализации язвы в кардиальном отделе желудка, дивертикуле желудка, «каскадном» желудке. Особенно сложно диагностировать желчнокаменную болезнь при локализации боли в груди. В результате повышения давления в желчном пузыре возникает спазм коронарных артерий и повышение давления в легочной артерии. Эти изменения тем выраженнее, чем больше изменены венечные сосуды.

Боль в груди бывает при остром панкреатите. В этих случаях возможны как рефлекторные спазмы венечных сосудов, так и сочетание геморрагии в поджелудочную железу и тромбоза венечных сосудов.

Загрудинный характер носит боль при диафрагмальных грыжах. Иррадиация боли (в спину, левое плечо и левую руку) сходна с иррадиацией коронарной боли.

Однако при диафрагмальных грыжах боль чаще появляется в лежачем положении и уменьшается или проходит в положении стоя, не связана с физической нагрузкой, чаще возникает после еды.

В случае надавливания или постукивания отмечается болезненность определенных сегментов позвоночного столба.

Боль в области сердца может наблюдаться также при деформациях позвоночного столба, усиливаться при физическом напряжении.

Боль усиливается в горизонтальном положении и уменьшается под влиянием ортопедических процедур (наложении шин, твердой постели).

Для определения характера боли важное, но не исключительное значение имеет рентгенография позвоночного столба.

Иногда резко выраженный болевой синдром может наблюдаться при незначительных изменениях в позвоночном столбе, и наоборот, резко выраженный спондилоартрит может не сопровождаться раздражением нервных корешков.

Боль в области сердца может появляться при синдроме шейного ребра и передней лестничной мышцы. Переломы ребер в области, близкой к области сердца, также могут вызвать болевой синдром, напоминающий коронарную недостаточность.

Диагностика особенно затрудняется при спонтанных переломах ребра, когда больной находился в бессознательном состоянии.

Проще дифференцировать болевой синдром при артритах и бурситах лучевого сустава, синдроме повышения чувствительности мечевидного отростка, наблюдаемом у 2 % здоровых.

Боль в грудной клетке характерна для некоторых заболеваний ЦНС — ущемления шейного межпозвоночного диска, невритов плечевого сплетения, опухолей спинного мозга, повышенной возбудимости сонного синуса, табетических кризов.

Особую нозологическую форму представляет собой боль в грудной клетке, развивающаяся при периодической болезни.

Кроме характерной для этого заболевания боли в брюшной полости (абдоминальный синдром), наряду с периодическим повышением температуры может появиться резкая боль в грудной клетке (торакальгия) без какой-либо органической причины. В основе этого синдрома чаще всего лежит доброкачественное поражение плевральных оболочек.

Причины, приводящие к появлению болей в грудной клетке и сердце, весьма обширны. Для лучшей систематизации материала считаем целесообразным ввести этапную диагностику, которая в конечном счете поможет поставить правильный диагноз. А для этого выявляются те факторы, без которых диагностика будет затруднена.

При наличии боли в груди, провоцируемой нагрузкой (физической, эмоциональной) или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, необходимо исключить:

I. Стенокардию напряжения:

- наиболее типична загрудинная локализация боли с иррадиацией в левое плечо и левую руку;

- боль носит приступообразный, чаще сжимающий или давящий характер;

- болевой приступ прекращается через 1–5 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина;

- боль быстрее купируется, когда больной сидит или стоит (а не лежит);

- наличие рубцовых изменений на ЭКГ, а также нарушений ритма, проводимости, признаков ишемии.

II. Инфаркт миокарда:

- локализация боли, как при стенокардии;

- болевой приступ длительный, многочасовой, не купируется нитроглицерином;

- ЭКГ: патогномонические признаки — формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток, а также появление нарушений ритма и проводимости;

- изменение ферментов сыворотки крови:

а) первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением;

б) повышение активности кардиоспецифических изоферментов.

При отсутствии провоцируемой нагрузкой боли в груди, но связанной с приемом пищи и сопровождающейся признаками поражения желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить:

Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия: боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты.

Обострение калькулезного холецистита: боли могут появляться при пальпации области желчного пузыря, имеются признаки воспаления желчного пузыря, при ликвидации которых боли могут прекращаться.

Эзофагит: боль возникает непосредственно после приема пищи, иррадиирует в спину и шею.

Кардиоспазм: боли в области грудины сочетаются с затруднением глотания и отрыжкой, имеются и другие симптомы повышенной возбудимости нервной системы.

Дивертикул пищевода: боль часто носит жгучий характер и локализуется за грудиной; боли в груди в этом случае сочетаются с чувством сдавления, ощущением сухости в шейном отделе пищевода, затруднением глотания, кашлем; часто имеет место регургитация пищи.

Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, необходимо исключить:

I. Перикардит: боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле.

II. Заболевания легких и плевры:

- пневмонию: боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослабленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;

- сухой плеврит: болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации — шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;

- экссудативный плеврит: боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков;

- эндотелиому плевры: боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием;

- доброкачественную опухоль плевры: доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина;

- плевропневмонию: боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме;

- инфаркт легкого: боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца.

Боль в грудной клетке и в области сердца.